Psychoterapie v léčbě neurotických poruch

Nejdůležitějším psychoterapeutickým přístupem k léčbě neurotických poruch je psychoterapie. Je srovnatelně účinná s farmakoterapií v léčbě akutních stavů, po ukončení léčby je však její efekt trvalejšíJe limitována především dostupností a větší časovou náročností. Akutní intenzivní psychoterapie trvá 6 - 12 týdnů; záleží na frekvenci setkání. Pomáhá odstranit nebo výrazně zmírnit potíže u většiny léčených. Ambulantní léčba však může trvat i léta, záleží na závažnosti příznaků, problémech v životě a dalších adaptačních schopnostech léčeného.

Psychoterapie pomáhá hlouběji porozumět, co se s člověkem trpícím úzkostí děje. Pomáhá nalézt události v životě, které s rozvojem poruchy souvisejí. Snaží se pomoci změnit vztahy, které se na rozvoji a udržování úzkosti podílejí. Učí, jakým způsobem zacházet s příznaky a s problémy v životě, a posléze trénuje dovednosti, které umožňují předcházet novým problémům.

Psychoterapeutický přístup poskytuje bezpečný prostor, ve kterém se úzkostný člověk může projevit a vyjádřit všechno, co ho trápí. Psychoterapie pomáhá obnovit přirozený pocit kontroly nad svými emocemi, myšlenkami a chováním.

Terapeut pomáhá postiženému:

  • porozumět tomu, jak souvisejí minulé zážitky, současné vztahové a životní problémy s příznaky úzkosti,

  • najít cesty, jak současné životní problémy překonat,

  • vytvořit pocit bezpečí, samozřejmosti a přirozené kontroly nad svým životem.

Psychoterapie používá různé přístupy:

  • Individuální psychoterapie

Při individuální psychoterapii je nejčastěji používán psychodynamický, humanistický nebo kognitivně behaviorální přístup.
Psychodynamický přístup je založen na předpokladu, že aktuálně přítomné chování, emoce a vztahové vzorce jsou hluboce ovlivněny minulými zkušenostmi, nejvíce z raného období života daného jedince. Napětí pramenící z intrapsychického konfliktu je pak projikováno na zevní nepodstatné problémy (například zda stihnu všechno vyprat a vyžehlit, zda nezkolabují v metru, nezesměšním se před lidmi), po kterých volně těká.
Psychodynamická psychoterapie a psychoanalýza jsou zaměřeny nikoliv na přímé snížení úzkostnosti, ale spíše na vybudování osobnosti, která má mimo jiné dobrou schopnost úzkost snášet. Postupně umožňuje uvědomění nevědomých konfliktů a jejich řešení. To pomáhá úzkostnému člověku osvobodit se od závislosti na druhých, uvědomit si svoji hodnotu, naučit se odvaze postavit se za sebe. Buduje tak sebevědomí, které je nejlepší ochranou před úzkostí. 
Humanistické přístupy (například existenciální psychoterapie, empatická psychoterapie, gestaltterapie, transakční analýza a další) se snaží o co nejširší pojetí člověka, každý v rámci svého filozofického zázemí. Zdůrazňují zážitek a předpokládají, že jedinec má schopnost pozitivně růst a autenticky fungovat. Klíčovým ke změně není tolik vhled ani učení se, jako vytvoření podmínek pro možnost nalezení vlastní cesty. 
Kognitivně behaviorální přístup: viz kognitivně-behaviorální terapie.

  • Skupinová psychoterapie

Skupinová psychoterapie se u úzkostných poruch používá relativně často a většině lidí postižených neurózou může významně pomoci. Skupinová psychoterapie svojí důvěrnou atmosférou pomáhá ujasnit si vlastní situaci ve světě, porozumět způsobům, jakým se člověk vztahuje k druhým, a uvědomit si formy chování, které vedou ke stresu. Skupina je prostředí, které umožňuje jejím příslušníkům prožívat svoji individualitu a její změnu prostřednictvím reflexí a změn ostatních členů skupiny i přes změny skupiny samotné.

Základní ideje skupinové psychoterapie:

  • Autonomie člověka a jeho zdroje psychického a sociálního zrání jsou umocňovány kontaktem a komunikaci s druhými lidmi.

  • Vlastní pochopená zkušenost je stabilnější než zkušenost, která se předává jenom zvenčí.


Základní idea skupinové psychoterapie vychází z předpokladu, že léčené problémy vznikly v malých přirozených skupinách, jako jsou rodina, školní třída nebo pracovní kolektiv, které mohou formovat nebo deformovat psychiku a chování člověka. V terapeutické skupině je možné tyto poruchy diagnostikovat a léčebně korigovat. 
Člen skupiny se učí porozumět způsobům, jak si tvoří svoje vztahy na základě konfrontací s členy skupiny a interpretace skupiny. Náhled znamená pochopení, čím jsou jeho vztahy podmíněny, odkud pochází jeho vztahové vzorce a jak se projevují v chování k druhým, případně jak je prožívají druzí. Úkolem člena skupiny je však nejen pochopit podmíněnost svých vztahů a najít jejich lepší polohu, ale také změnit své chování k druhým, které z těchto vztahů vyplývá.
Skupina je prostředí, které umožňuje cítit se postupně natolik bezpečně, aby její členové mohli opustit neadaptivní přesvědčení, postoje a chování a pomocí posilování ostatními je mohli změnit na zdravější postoje a chování, nejdříve ve skupině a pak i mimo ni. Společné zkoumání skupinových přenosových reakcí umožňuje uvědomit si procesy, které mají původ v minulosti „tehdy a tam“ a nahradit je vztahy ukotvenými v dynamické přítomnosti „zde a nyní“.

Pavel je velmi kritický k ostatním členům skupiny, neustále na nich nachází chyby a říká jim je. V průběhu terapie je se svým chováním konfrontován. Je zjevné, že se stejným způsobem chová ke své ženě a dětem. Rodina se mu proto snaží vyhýbat. Přitom Pavel zjevně má všechny členy rodiny velmi rád.
Ve skupině vychází najevo, že Pavel byl velmi kritizován svým otcem a stále má pocity vlastní nedostatečnosti. Když nachází chyby na okolí, cítí se lepším. Neuvědomuje si však, že dělá svým blízkým to samé, co jemu otec. Ve skupině se Pavel postupně učí všímat pozitivního chování ostatních a uznávat ho. Postupně dovednost přenáší i do rodiny.

  • Rodinná a párová psychoterapie

Rodinná terapie představuje psychoterapeutickou pomoc věnovanou nejen tomu, kdo trpí neurotickými problémy, nýbrž všem členům rodinného společenství, kdy terapeutické zásahy jsouorientovány na rodinu jako celek. Změna chování, zdravotního stavu, způsobu komunikace apod. jednoho člena rodiny obvykle ovlivní a mění i projevy zbývajících členů.
Rodinná nebo párová psychoterapie je indikována tam, kde je neurotické příznaky souvisí s rodinnými či partnerskými problémy a samostatná psychoterapie jediného člena systému by nepřinesla dostatečné výsledky. Terapeut pracuje s oběma partnery, popřípadě i dalšími členy rodiny.
Obecně platí, že pro každou léčbu je důležité, aby do ní byli zainteresování i rodinní příslušníci. Pro postiženého je velmi potřebné, aby v rodině bylo vytvořeno „příznivé klima“ bez prudkých emocí, výčitek, mentorování nebo hádek. To bývá někdy obtížné, protože je v lidské přirozenosti, hledat viníka odpovědného za psychickou krizi mezi sebou. Hledání viny je však nesmyslné a nepraktické a škodí jak všem členům rodiny. Při hledání viny se ztrácí z centra pozornosti skutečná pomoc.

  • Kognitivně behaviorální terapie (KBT)

KBT je založena na principech teorie učení; jak se člověk v průběhu života naučil být úzkostným, může se naučit být k úzkosti odolným. Je založena na jasném programu jednotlivých kroků, který je do značné míry přizpůsoben individualitě každého pacienta.
Podle logického plánu se pacient postupně učí dovednostem, jak zvládat své epizody obav a starostí, panické záchvaty, fobické vyhýbavé chování, jak zmírnit úzkost, naučit se dobře komunikovat i jak efektivně řešit životní problémy. Častým problémem lidí trpících neurotickou poruchou bývá chybění některých dovedností, jde například o dovednost zvládat příznaky stresu (kontrolovaných dýcháním, relaxací), komunikační dovednosti (například schopnost říci ne, snášet přirozeně kritiku, dovednost povzbudit druhé apod.), dovednost plánovat si čas, a dovednosti řešit problémy systematickým způsobem.
KBT probíhá spíše jako výuka dovednosti, s vysvětlováním, nácvikem i domácími úkoly. S rozvojem dovednosti jak zvládat úzkostné problémy dochází i ke zvyšování sebedůvěry.


Příběh Petra trpícího generalizovanou úzkostnou poruchou léčeného kognitivně behaviorální terapii 

Petr je 21letý student, svobodný, s dvouletou známostí. Nadměrné obavy a starosti s pocity úzkosti se objevily před 2 roky v době, kdy se odpoutal od rodiny a nastoupil na vysokou školu. Těsně před odchodem na VŠ se rodiče rozvedli, což ho velmi zranilo.
Už od začátku školního roku se obával, že nebude schopen zvládnout studium a zkoušky, že přijde o partnerský vztah, nezapadne do nového kolektivu na škole, že někdo - zejména přítelkyně, nebo také on - může vážně onemocnět. Pociťoval řadu nezvyklých tělesných příznaků: občas mu „přeskakovalo srdce“, často ho bolela hlava, svíral se mu žaludek, měl mravenčení v prstech, objevily se problémy s erekcí. Trpěl úpornou nespavostí, usínal až kolem 2-3 ráno, i když šel spát už v 11 hodin večer. Měl strach, že ho nespavost poškodí, že se „zhroutí“.
Na začátku léčby trpěl velkou úzkostí (skóre v Beckově stupnici úzkosti bylo 34 bodů) a mírnými projevy deprese (skóre v Beckově stupnici deprese 18 bodů). Pro úzkost nebyl schopen se soustředit, proto přerušil studium (postižení v Sheehanově stupnici handicapů dosahovalo 8 bodů z 10 v hodnocení postižení ve studiu, 6 bodů v hodnocení postižení sociálního života a 5 bodů v hodnocení rodinného života).
V posledním měsíci měl tendenci se stále častěji napít alkoholu, protože po 3 -5 pivech došlo k poklesu úzkosti, cítil se dobře a také lépe po alkoholu usínal. Objevily se však obavy, že skončí jako alkoholik. Po behaviorální a funkční analýze terapeut Petra edukoval o charakteru GAD, stresové reakci a smyslu jednotlivých kroků léčby. Petr dostal k prostudování brožurku o GAD. 



Terapeut s pacientem stanovili několik problémových oblastí, které budou postupně řešit a k nim přiměřené cíle. Jako první problém si stanovili „nadměrné obavy a starosti“.

PROBLÉMY:

CÍLE:

Nadměrné obavy a starosti, které zabírají většinu času a brání ve studiu, omezují přátelské vztahy a vedou ke konfliktům v partnerském vztahu.

Snížit nadměrné obavy a starosti tak, aby zabíraly nanejvýš půlhodinu denně a neomezovaly významněji moje studium, přátelské vztahy a partnerství.

Odkládání zkoušek pro strach ze selhání a nesoustředění se na učení.

Jít na zkoušky v termínu, i když nejsem 100% připraven. Zvýšit soustředěnost na učení.

Vyhýbání se pohybu pro nadměrné obavy o zdraví.

Pravidelně 2x za týden hodinu cvičit.

Časté hádky s přítelkyní (v průměru 2x za týden).

Snížit frekvenci hádek na maximálně 2 za měsíc, naučit se hádat konstruktivně.

Potíže s erekcí při milování (asi v polovině pokusů), s následným vyhýbáním se.

Mluvit s přítelkyní o svých obavách z nedostatečné erekce, přestat se vyhýbat milování, a e, milovat se, kdykoliv budeme mít oba chuť a příležitost, bez ohledu na erekci


První kroky v terapii se týkaly kognitivní rekonstrukce a nácviku relaxace. Každé sezení začínalo Ostovou progresivní relaxací a za domácí úkol bylo nacvičovat relaxaci 2x týdně. Dále se Petr od druhého sezení učil testovat své obavy a starosti, určit reálnou pravděpodobnost, že situace nastane, zvážit její možné katastrofické důsledky a vlastní schopnost situaci řešit eventuálně bez pomoci zvenčí.

Tabulka: Záznam automatických negativních myšlenek

SITUACE

MYŠLENKY

EMOCE

RACIONÁLNÍ REAKCE

AKCE

Studium

Nedokážu si to zapamatovat! Co když nedostuduji? Co budu dál dělat?

Úzkost
Zlost na sebe
Strach

Zkusím si to zapsat. Pokud nedostuduji, půjdu do práce.

Udělám si výpisek z učiva a podle něj si budu opakovat.

Bolest žaludku

Co když mám vážnou nemoc a nikdo na to nepřijde?

Strach

Bolesti žaludku mám při stresu už 2 roky, byl jsem na vyšetření a nic mi nezjistili.

Budu pokračovat v učení, pak si udělám přestávku a půjdu si zaběhat.

Usínání

Když neusnu, bude to zítra ještě horší…

Zlost

Už to znám, jde to vydržet, i když nejsem úplně vyspalý.

Vstanu a budu se hodinu učit, pak to zkusím znovu.

Předehra při milování

Co když to zase nepůjde? Nesmím na to myslet! To nejde! Blanka si najde jiného!

Napětí
Úzkost
Strach

Tak to nebude, není to poprvé. Blanka to už zná. Řeknu jí, ať se se mnou mazlí a já se budu mazlit s ní, pak to možná půjde.
Myšlenky nezastavím, můžu myslet na to, že to nepůjde a přesto věnovat pozornost jejím dotekům.

Přiznám se Blance s obavami.
Navrhnu ji vzájemné mazlení. Soustředím se na její doteky.


Dalším krokem bylo testování metakognicí a expozice obavám - Petr psal katastrofické scénáře na všechny oblasti svých obav. Zároveň se přestal vyhýbat učení a pohybu. V každém sezení po nácviku relaxace ho terapeut zkoušel z jedné otázky na zkoušku.
Během 5 sezení se Petr výrazně zklidnil, začal být schopen poměrně dobře sám relaxovat, učení se výrazně zlepšilo. Začal lépe spát. Skóre v BAI (Beckův inventář úzkosti) kleslo na polovinu. Nicméně obavy a starosti přetrvávaly v menší intenzitě a frekvenci dále. Proto od 6 sezení terapeut přikročil k testování metakognicí a k práci s katastrofickým scénářem.

Tabulka: Příklad testování metakognicí

METAKOGNICE

TESTOVACÍ OTÁZKY

RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ

Nedokážu ty myšlenky zastavit! Nejsem schopný na nic jiného myslet! Já se z toho zhroutím, zblázním…

Opravdu nedokážu? Myslím úzkostně stále, nebo jenom často? Nemám tuto myšlenku už 2 roky a stále se nic nestalo?

Dokážu svoje obavy zastavit i odvést od nich pozornost, ale často se mi vrátí. To, že bych se z nich měl zhroutit (zbláznit) asi nehrozí, je to stejné už dlouhou dobu. Maximálně bych mohl dostat depresi, jak mi řekl doktor.

Musím na to myslet, aby se to nestalo. Tím se připravuji, že i když se to stane, nebude to pro mě nečekané.

Opravdu je možné tím, že na něco myslím, tomu zabránit? Nepůsobí to paradoxně někdy přesně opačně, třeba na moji erekci? Opravdu se tím, že mám stále obavy a starosti připravuji, aby mě v budoucnosti problém nezaskočil? Nebo mě to, čeho se obávám, zaskočí vždy znovu a znovu, protože mám z toho úzkost? Pomáhají mi obavy reálně nebo jen fiktivně?

Tím, že mám obavy, ničemu špatnému nezabraňuji, jen se z toho cítím úzkostný a vyčerpaný. Obavy a starosti mi ve skutečnosti nepomáhají, jen mě obtěžují.


Petr měl za úkol na každé sezení napsat katastrofický scénář k jedné z hlavních obav. Zpočátku měl z toho jenom další obavu: když bude psát katastrofický scénář, jakoby katastrofu magicky přivolával. Poté, co s terapeutem jednu katastrofu v sezení probrali, a sám ucítil úlevu, byl ochotný sepisovat katastrofické scénáře i v rámci domácího úkolu.

Tabulka: Příklad katastrofického scénáře a jeho řešení


OBAVA

Nedokážu si naučené zapamatovat! Co když nedostuduji? Co budu dále dělat?

CO NEJHORŠÍHO SE MŮŽE STÁT?

Budu se snažit soustředit, ale nepůjde to. Skončí zkouškové období a budu muset opakovat ročník, protože ke zkoušce nepůjdu. Další rok to bude se soustředěním ještě horší. Celou dobu budu zoufalý, naříkavý, budu impotent a Blanka mě opustí. Budu na obtíž své rodině. Nakonec mě v dalším roce ze školy definitivně vyhodí. Neseženu místo, doma mě nebudou chtít. Budu spávat po kamarádech a v létě ve stanu. Budu úplně bez prostředků, rodina mi nepomůže. Nezbude, než jít žebrat, vybírat kontejnery, spát pod mostem. Budu smrdět, lidé se ode mě budou odvracet. Opakovaně mě budou vyslýchat policajti a já se budu za to stydět. Tak dopadne maminčin nadějný syn, kterému tolik věřila. Rodina nebude chtít o mně ani slyšet. Budu sám, hladový a trpět zimou.

JAKÉ TO MŮŽE MÍT NEJHORŠÍ DŮSLEDKY?

Z hladu něco ukradnu a zavřou mě. Ve vězení mě budou dozorci a spoluvězni bít, budou mnou jako špínou pohrdat. Pak onemocním z podvýživy. V nemocnici mě nebudou chtít, protože budu smrdět. Doktoři se o mně pořádně nepostarají, umřu v bolestech a sám. Smrt bude spojena se strašným strachem, zoufalstvím a osamělostí.

CO BYCH V PŘÍPADĚ KATASTROFY MOHL DĚLAT?

Mohl bych si najít práci s ubytováním, nemuselo by to být v Praze. Manuální práci dělat mohu, také můžu dělat ošetřovatele v nemocnici. Ale i kdybych se stal bezdomovcem, nemusím být sám, potkával bych se s jinými, sbíral lahve od piva, mohl by to být celkem svobodný život. Kdybych onemocněl, do nemocnice by mě asi vzali, tam bych měl teplo, stravu, vykoupal bych se a v erárním pyžamu bych ani nemusel smrdět. Na smrad bych si asi přivykl. Pokud bych byl ve vězení, tam by taky bylo teplo, jídlo a ošacení. Tam bych přežil asi docela normálně. Před rodinou bych se sice styděl, ale pokud by o mně neměli zájem, zas tak moc by mi to nevadilo. Jaká by byla moje smrt nevím, ale asi by mě ztlumili léky. Sice bych byl osamělý, ale opět, byl bych na to zvyklý.

JAKÉ MOŽNOSTI ŘEŠENÍ BY JEŠTĚ BYLY MOŽNÉ?

V každém kroku katastrofy je řada řešení – odejít na jinou školu, najít si jinou dívku, najít si práci, odjet do ciziny, také rodina by mě pravděpodobně tak snadno neopustila, podobně tak Blanka mě neopustí jenom proto, že mě vyhodí ze školy.


Po sepsání katastrofických scénářů o vyhození ze školy, sexuální impotenci a umírání na rakovinu došlo u Petra k výrazné úlevě. Přibližně po 10 sezeních přestal odvádět pozornost od obav a starostí a ony postupně začaly ustupovat. I když je měl, nevedly k úzkosti, spíše jim nevěnoval příliš pozornosti. Stále si však stěžoval na nedostatečné soustředění na učení a sexuální selhávání s partnerkou. 
Problém neschopnosti pokračovat dále ve studiu zůstával nevyřešen. Protože Petr zrovna neměl zkouškové období, nebylo možné naplánovat jiné expozice než cvičné zkoušení terapeutem. Bylo ale nápadné, že při každém zkoušení uměl látku výborně, nicméně tvrdil, že ji neumí dostatečně. Toto hodnocení souviselo s původním kognitivním schématem - nastavením, které bylo vypěstováno v rodině. Petr jako nejstarší ze tří sourozenců byl vychováván pro „úspěch“. Maminka si původně přála, aby byl lékařem, nakonec se však spokojila s tím, že šel na práva. Oba rodiče od něj automaticky očekávali, že se bude výborně učit. Celou základní i střední školu měl samé jedničky. Rodiče to brali jako samozřejmost, měl za to výhody, na rozdíl od mladších sourozenců, kteří se neučili tak dobře. Byl více odměňován než oni a hlavně obdivován rodiči.
Když se dostal na práva, maminka byla šťastná. Otec se toho nedožil, zemřel náhle na infarkt krátce po jeho maturitě. Petr žil celý život s postojem: „VŠECHNO MUSÍM DĚLAT PERFEKTNĚ A POKUD MOŽNO ZE VŠECH NEJLÉPE“. Tento postoj ho nutil k perfektnímu studiu, péči o partnerku, na druhé straně zároveň k obrovské frustraci, pokud se něco nepovedlo dle jeho očekávání. To byly jak nároky na studium na vysoké škole, tak stres během sexuálního styku. Všude a vždycky musel být perfektní, jeho tělo muselo perfektně fungovat a příznaky stresové reakce ho děsily jako známky nedokonalosti.

V dalších dvou sezeních pracoval Petr na kognitivním propojení tohoto schématu s životní historií a fungováním v minulosti i současnosti. Petr si uvědomil, jak ho formovala výchova a jak bylo schéma posilováno ve škole učiteli. Uvědomil si také nevýhody z minulosti – hůře si rozuměl se spolužáky, kteří ho přece jen pokládali za šprta. Protože ho však potřebovali k opisování, byla tato pozice snesitelná. Nyní však schéma funguje jako frustrující, což se projevuje ve škole, v sexuálním životě, vede k nadměrným obavám a starostem, k nespavosti, bolestem hlavy a žaludku a nakonec komplikuje studium i partnerský vztah.
Při mapování vlivu maladaptivního schématu mu velmi pomohla přítelkyně Blanka. Společně probrali vliv schématu na Petrovu výkonnost v sexuální oblasti, což vedlo k otevření tématu a vymizení Petrovy úzkosti. Jeho poruchy erekce pak vymizely. Postupně přizpůsobil postoj „VŠECHNO MUSÍM DĚLAT PERFEKTNĚ A POKUD MOŽNO ZE VŠECH NEJLÉPE“ na přijatelnější: „TĚŠÍ MĚ, KDYŽ VĚCI DĚLÁM DOBŘE, ALE DŮLEŽITĚJŠÍ JE, ABYCH BYL SPOKOJENÝ A KLIDNÝ.“ Mamince sdělil, že se musí připravit na to, že nebude mít stále samé jedničky. Dokonce, že si ani není jistý, zda chce práva dostudovat, to si však ještě musí rozmyslet. Jako alternativu měl možnost jít na rok pracovat na horskou chatu a pak by zkusil jinou školu, která by ho bavila více. 

Petr je už 2 roky bez obav, starostí či úzkosti. Nakonec se rozhodl pokračovat ve studiu práv a zvládá je dobře. Má novou přítelkyni, Blanka si nakonec našla nového partnera. Petr rozchod snesl dobře.