Antidepresiva a anxiolitika v léčbě neurotických poruch

Antidepresiva 

Lékem první volby u neurotických poruch, zejména u úzkostných poruch jsou antidepresiva. Účinná mohou být jak některá klasická tricyklická antidepresiva, tak moderní antidepresiva jako jsou SSRInebo SNRI.
Antidepresiva upravují aktivitu přenašečů serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Pomáhají tedy vytvořit neurohormonální rovnováhu na těch neuronech v mozku, kde je u dlouhodobého stresu, úzkosti nebo deprese nedostatek těchto působků. Vzhledem k tomu, že antidepresiva přímo nedodávají chybějící přenašeče, ale regulují jejich porušenou rovnováhu, jejich efekt není okamžitý, ale zpravidla se objeví za 3 - 6 týdnů podávání.

V současnosti je dostupná celá řada antidepresiv. Terapeutická účinnost jednotlivých antidepresiv je podobná, rozdíly se mohou objevit v četnosti a intenzitě nežádoucích účinků. O výběru vhodného antidepresiva by měl rozhodnout lékař po poradě s pacientem a vážit poměr zisku z léčby proti možným rizikům. O volbě určitého antidepresiva rozhoduje účinnost - rychlost nástupu účinku, výskyt a typ nežádoucích účinků, pohodlnost dávkování (přednost mají léky podávané 1x denně), předchozí zkušenosti s lékem, věk a tělesná nemocnost pacienta a v neposlední řadě i cena a nezbytnost doplácení na lék.
SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu jsou v současnosti nejvíce vyzkoušenými a nejčastěji podávanými účinnými léky pro léčbu úzkostných poruch. Tyto léky zvyšují dostupnost serotoninu na synapsích v mozku. SSRI jsou v současné době lékem první volby také při léčbě deprese, panické poruchy, sociální fobie, generalizované úzkostné poruchy a obsedantně kompulzivní poruchy. Jejich indikace tedy zahrnují celé úzkostné a depresivní spektrum. 

Nežádoucí účinky jsou méně časté a jsou z oblasti zažívacího traktu, především v počátku léčby se může objevit pocit nevolnosti s mírným průjmem, většinou stačí snížit dávku a zvyšovat dávky léku pomaleji. Při dlouhodobější léčbě se mohou objevit potíže v sexuální oblasti, především snížení libida. Patří sem: citalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin a nejnovější escitalopram. 

Paroxetin
Podává se v dávce 20 - 40 mg na den, vesměs podáváme ráno nebo rozděleně ráno a v poledne. Zpravidla začínáme nízkou dávkou (10 mg tj. půl tablety) a po třech dnech zvyšujeme na terapeutickou. Pro většinu pacientů dostačuje dávka 20-30 mg na den. Můžeme však stoupat až do 50 mg na den.
Vedlejší účinky bývají mírné, z oblasti trávicího traktu (pocity na zvracení, nechutenství) a zvýšená stimulace v prvním týdnu podávání (neklid, nespavost) a někdy také snížený zájem o sexualitu a opožděná ejakulace (s výhodou lze použít při předčasné ejakulaci).

Citalopram
Podává se v dávce 20 - 40 mg, ráno nebo rozděleně ráno a v poledne. Můžeme stoupat až do 60 mg na den. Vedlejší účinky jsou mírné, podobné jako u paroxetinu.

Sertralin
Podává se v dávce 50 - 100 mg na den. Je možné podávat v jedné denní dávce nebo rozdělené v ranní a polední dávce. Můžeme stoupat až do dávky 200 mg na den. Vedlejší účinky jsou podobné jako u celé skupiny.

Fluoxetin
Podává se v dávce 100 - 200 mg na den ráno a v poledne. Vedlejší účinky jsou podobné jako u dalších SSRI.

Fluvoxamin
Podává se v dávce 100 - 200 mg na den ráno a v poledne. Vedlejší účinky jsou podobné jako u dalších SSRI.

Escitalopram
Podává se v dávce 10 - 20 mg na den, většinou ráno v jedné dávce, ale může být rozdělen do dvou dávek. Vedlejší účinky jsou podobné jako u výše jmenovaných.

SNRI - inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Z této skupiny se pro léčbu úzkostných poruch používá venlafaxin. Podává se v dávce od 75 do 225 mg na den, v jedné dávce ráno nebo rozděleně 2x denně. Vedlejší účinky jsou podobné SSRI. 
RIMA - z této skupiny nejdůležitějším a na našem trhu jediným preparátem je moclobemid. Je účinný bez rizika vzniku návyku a má dobrou toleranci - tj. minimum nežádoucích účinků. Většinou dochází ke zlepšení i v oblasti sexuálních funkcí. Moclobemid se podává v dávce 600 - 900 mg na den. Nejlépe ve dvou denních dávkách.
Tricyklická antidepresiva - jsou známa od 60. let, jsou velmi účinná. Výhodou tricyklických antidepresiv je, že pokrývají kromě úzkostných i depresivní příznaky. Nevýhodou klasických antidepresiv jsou poměrně nepříjemné vedlejší účinky, jako je útlum, ospalost, snížení krevního tlaku se závratěmi a možnými kolapsy pro změně polohy nebo dlouhém stání na místě, zrychlený pulz, prodloužení síňokomorového vedení v srdci s ohrožením arytmiemi, zácpa, rozmazané vidění, sucho v ústech, pro které je někteří pacienti odmítají užívat. Je nutná kontrola EKG. Faktem je, že při dlouhodobém užívání subjektivně prožívané vedlejší příznaky ustupují do pozadí a zpravidla neruší.

Imipramin
Je zejména u panické poruchy dost účinný. Stoupáme od 25 - 50 mg postupně až po 100 - 250 mg na den, rozloženě do 3 denních dávek.
Typickými nežádoucími účinky při vyšších dávkách jsou útlum, sucho v ústech, zrychlená akce srdce, závratě a ortostatické kolapsy, zácpa, potíže s močením, rozmazané vidění. Je nutná kontrola EKG, protože dochází k prodloužení síňokomorové vedení.

Clomipramin
Stoupáme od 25 mg až do 100 - 250 mg na den. Výhodné je rozdělené podávání ráno a v poledne - večerní dávky u některých lidí ruší spánek. Vedlejší účinky jsou podobné jako u imipraminu.

Amitriptylin (Amitriptylin)
Začínáme nízkou dávkou 50 mg nejlépe na noc a pomalu stoupáme do dávky 100 - 150 mg na den, kterou podáváme rozloženě do 3 denních dávek (nejvyšší dávka vždy na noc). Zpravidla stačí nižší dávkování.

Užívání antidepresiv
Je důležité užívat léky dostatečně dlouhou dobu, i když zpočátku se vám může zdát, že jejich vedlejší účinky (například útlum, sucho v ústech, zácpa, občas rozmazané vidění, závratě při náhlé změně polohy) jsou výraznější, než pomoc, kterou vám léky přinášejí. Na vedlejší účinky se však již během 1 - 2 týdnů adaptujete, když lék začne působit, dojde k výrazné úlevě v depresivních příznacích.
Někdy lékař zkouší různá antidepresiva, než najde takové, které nejlíp pomáhá, nebo než najde vhodnou kombinaci, která bude pro vás nejúčinnější. Dávka léku musí být dostatečně vysoká. Nikdy sami nemíchejte léky ani neužívejte léky bez lékařského předpisu. Pokud budete léčení ještě jiným specialistou (například dentistou), řekněte mu, že užíváte antidepresiva. Je to důležité proto, abyste nedostali medikaci, která má v kombinaci s vaším antidepresivem nežádoucí účinky. Některé látky, jako je alkohol a drogy, výrazně snižují nebo anulují účinnost antidepresiv a měli byste se jim vyhnout. 

Anxiolytika

Někdy se lidem trpícím neurotickými poruchami podávají léky proti úzkosti - anxiolytika benzodiazepinového typu jako je chlordiazepoxid, diazepam, oxazepam, alprazolam, bromazepam apod. I když benzodiazepiny mohou být užitečné ke zvládnutí akutní emoční krize, u déletrvajících úzkostí nejsou příliš vhodné. Kromě postupně klesajícího účinku je prokázáno, že dlouhodobé užívání benzodiazepinů může vést k závislosti
Při akutním záchvatu paniky jsou však určitě lékem volby. Jinak pro návykovost je lepší se jejich dlouhodobému podávání úplně vyhnout. Benzodiazepinová anxiolytika by se neměla podávat déle než 4 měsíce. Jejich vysazování musí být pomalé, o 1/8 dávky za týden. Při náhlém vysazení se zpravidla objeví syndrom z vysazení (abstinenční syndrom s výrazným neklidem, pocením, nespavosti, úzkosti, nevolností) a hrozí epileptický záchvat. Návyk, zvyšování tolerance ani syndrom z vysazení nehrozí u nebenzodiazepinového anxiolytika buspironu.

Alprazolam 
Má rychlý nástup účinku. Je výhodný pro krátkodobou léčbu. Kromě anxiolytického má i mírný antidepresivní účinek. Velmi účinně také kontroluje panické záchvaty. Podává se v dávce 0,5 až 2 mg 3 x denně. U generalizované úzkostné poruchy zpravidla stačí nižší dávkování.
Výhodná je SR forma (s prodlouženým účinkem), která udržuje stabilnější hladinu alprazolamu v průběhu dne. Byl považován za lék volby u generalizované úzkostné poruchy, dnes jsou však v této indikaci preferována antidepresiva.

Clonazepam
Patří mezi dlouhodobě působící benzodiazepiny s anxiolytickým, antidepresivním a antiepileptických účinkem. Má menší sedativní efekt než alprazolam. U úzkostných poruch se podává 2 x denně po 0,5 mg, ale dávka může stoupat až do 8 mg na den. Zpravidla však stačí nejnižší dávkování.

Diazepam
Patří mezi anxiolytika s dlouhým poločasem. U pacientů s úzkostnou poruchou bývá podáván v dávce 3 x 5mg až 3 x 10 mg na den. Pro lehčí formy stačí 5 - 10 mg na noc.
Typickými vedlejšími účinky při vyšších dávkách jsou útlum, únava až ospalost během dne, myšlenková zpomalenost. Při dlouhodobém podání hrozí stavy desinhibice s možným prudkým agresivním chováním. Závislost na něj vzniká relativně často.

Oxazepam
Odbourává se poměrně rychle a proto je vhodný především ke krátkodobému uklidnění. Nekumuluje se v organismu a jeho vylučování se nemění s věkem ani při současně přítomném jaterním onemocnění. U generalizované úzkostné poruchy bývá podáván v dávce 3 x 10mg až 3 x 20 mg na den. Vedlejší účinky jsou jako u diazepamu, zpravidla méně výrazné.

Bromazepam
Má kromě anxiolytického také mírně antidepresivní a lehce euforizující účinek. Dávkování je obvykle 3 x 1,5mg, výjimečně až 3 x 3 mg. Vedlejší účinky má podobné jako diazepam, pouze útlum po něm bývá zřídka. Závislost se na něm však vyvíjí relativně často.

Chlordiazepoxid
Je historicky nejstarším benzodiazepinem. Patří mezi dlouhodobě působící přípravky. Není vhodný u starších osob a nemocných s poškozením jater. Denní dávka je 2 x 10 mg výjimečně 3 x 15 mg. Anxiolytické působení je asi 5 x slabší než u diazepamu. Závislost však vzniká řídčeji.

Medazepam
Patří mezi anxiolytika s dlouhodobým poločasem. Útlum bývá mírnější než u předešlých benzodiazepinů. Je efektivní zejména u pacientů s vegetativními příznaky. Denní dávka od 3 x 5mg po 3 x 10mg.

Buspiron
Podává se v dávce 10 - 20 mg na den, většinou ráno v jedné dávce, ale může být rozdělen do dvou dávek. Vedlejší účinky jsou podobné jako u výše jmenovaných.

Zajímají vás další informace k léčbě neurotických poruch?