Psychofarmaka a cesta k zotavení pohledem psychiatra a lidí se zkušeností s duševním onemocněním.

Za psychofarmaka můžeme označit psychotropní látky, které se používají v léčbě duševních poruch, ať již jde o problematiku dlouhodobou (např. schizofrenie), nebo přechodnou (např. poruchy vyplývající ze stresu). Psychofarmaka působí na centrální nervový systém, především na mozek, čímž ovlivňují psychické funkce. V medicíně se využívá jejich vliv na posílení integrity myšlení (antipsychotika), náladu (antidepresiva, stabilizátory nálady) úzkost a impulzivitu (antidepresiva, anxiolytika) a další funkce. Vývoj psychofarmak používaných v psychiatrii zaznamenal obrovský rozmach ve druhé polovině 20. století, kdy byly definovány základní skupiny léků podle toho, na které příznaky působily (např. antipsychotika, antidepresiva, stabilizátory nálady, anxiolytika aj.). V tomto textu se nebudu dále zabývat mechanismem účinku léků a jejich příznivým vlivem na symptomy duševních poruch. Edukačních, statistickými údaji podpořených materiálů na toto téma je k dispozici dostatek.

V účinné farmakoterapii má nemalý význam postoj pacienta vůči medikaci a také fakt, že jeden lék (= jedna léčivá látka) může mít u různých pacientů se stejnou diagnózou různé účinky, včetně těch vedlejších a nežádoucích.

Postoj k lékům se může pohybovat od krajní nedůvěry a odmítání, přes ambivalenci (současná existence protichůdných postojů „pro“ a „proti“), zdravě racionální postoj (vhodně zvolený lék může účinně pomoci, má to však své limity) až k nekritické idealizaci spojené s přesvědčením, že lék pacienta zbaví všeho utrpení a učiní jej šťastným. Na to, kde se postoj pacienta na této pomyslné ose nachází, má vliv celá řada psychologických faktorů.

Za odmítáním a nedůvěrou může být strach, že mě lék ovládne, tedy že mě zbaví přirozeného prožívání a svobodné vůle. Zbaví-li mě lék těchto lidských vlastností, bude ze mne člověk bez života, zombie, už to nebudu Já. S tím je pak nejednou spojená obava, že farmakologická léčba může představovat větší utrpení, než sama nemoc a že léky jsou především nástrojem, kterým psychiatři ovládají nepřizpůsobivé jedince.  Představíme-li si, že řada duševních poruch je spojena s nepřítomností vhledu (uvědoměním si, že trpím duševní poruchou, ze které vyplývají mé problémy), pak pro lék logicky zůstanou především negativa. Podobný postoj si lze dobře představit u pacientů, kteří jsou paranoidní, tedy trpí přesvědčením, že jsou ovládáni, sledováni či pronásledováni. Mohou však za ním být i jiné vlivy, jako třeba strach ze stigmatizace („nasazením léku se definitivně potvrdí, že jsem blázen“), povaha a z ní se rodící postoj ke světu (řada lidí je přesvědčena, že psychiatrické poruchy jsou výmyslem moci chtivé většiny a že fakticky neexistují). Užití léku může představovat podřízení se rodičovské autoritě, kterou pacient přenáší na psychiatra. Z výše uvedeného lze snad pochopit, že užití léku spojené s podobnými postoji může být velmi problematické a jeho odmítání může být sice kontraproduktivní, ale pochopitelné.

Na druhé straně pak stojí nekritická idealizace, tedy bezbřehá důvěra, že existuje lék, který pacienta zbaví všech potíží, udělá ho šťastným, lék, po jehož užívání „bude všechno jako dřív“. U submisivních pacientů s tím může souviset obava převzít zodpovědnost za problematické oblasti jejich životů, spojená s touhou „spočinout v náruči odborné péče“. Tento postoj mohou podporovat příznaky poruch, které pacientům přináší velké utrpení, které si uvědomují a kterému přestávají být schopni čelit vlastními silami (např. masivní úzkost, některé typy deprese aj.).  Do této oblasti pak mohou směřovat i pacienti, u kterých při vyšetření zjistíme, že stres, který snáší (zátěž v práci, ve vztazích, v existenční, existenciální a dalších oblastech života) a který je pravděpodobně zdrojem jejich duševní nepohody, by asi nesnesla většina z nás. Tito lidé často nejsou ochotni připustit možnost jakékoli změny ve svém životě a od léků očekávají zvýšení své psychické odolnosti vůči výše uvedeným nepříznivým vlivům. U jiných pacientů pak může ordinace léků představovat jedinou příležitost, jak se setkat s někým, kdo alespoň v krátkém čase vyslechne jejich trápení. Farmakoterapie zde pak může nahrazovat psychoterapii. Jak vidíme, v těchto případech může být naopak velmi problematické léky neordinovat či vysazovat.

Je asi důležité si uvědomit, že i u jednoho pacienta může během léčby docházet ke změnám v postoji k farmakoterapii a že se tedy může pohybovat mezi oběma výše uvedenými extrémy. Tato dynamika pak může dávat v terapii šanci k terapeutickému dialogu. Jako komplikace se může zdát, když se pacient v jednom z extrémů „zasekne“, nicméně terapie je tu také od toho, aby podpořila „rozpohybování se“. Posláním psychiatra není jen „medikovat“, ale také navazovat s pacienty terapeutický vztah a vést s nimi dialog. Pak se mimo jiné také doví, jaký mají k lékům postoj a jak na ně který lék působí.

Příspěvky našich peer konzultantů jasně vypovídají to, co vědí jak pacienti, tak lékaři. Například že dva různé léky ze stejné skupiny (např. antipsychotika) mohou mít na jednoho pacienta různý vliv, přestože statistická vyhodnocení vypovídají o jejich „srovnatelné účinnosti“. Nebo to, že si pacienti navzájem sdělují své zkušenosti s léky a podle toho se sami mohou k některému léku přiklánět. I to může mít v léčbě význam. Proto je optimální farmakoterapie vždy individuální a nejednou je její nastavení spojené s hledáním vhodné kombinace a tedy i se zkoušením různých preparátů. Vyžaduje to trpělivost na obou stranách. Pro pacienta je vždy přínosem, najde-li odborníka, se kterým o lécích a o svých postojích může otevřeně mluvit. Pokud není ve vztahu otevřenost a informovanost, doplatí na to zpravidla pacient.  Např. pokud se pacient rozhodne medikaci vysadit a ze strachu z odmítnutí a případných „sankcí“ lékaře udržuje v přesvědčení, že léky užívá, může se stát, že případné zhoršení stavu bude připisováno tomu, že léky pozbyly účinku. Při relapsu se pak může stát, že přestože do utajovaného vysazení medikace celkem fungovala, pacient dostane vyšší dávku, nebo mu budou zbytečně předepsány léky jiné, které bude snášet hůř. Zkušený psychiatr ví, že vzájemná informovanost, která vzniká na základě důvěry, má v dlouhodobé perspektivě největší cenu.  Pokud je pacient konfrontačním přístupem „tlačen“ směrem k souhlasu s užíváním léků a k dodržování léčebného režimu („když nebudete brát léky, nemusíte už chodit, budete hospitalizován, nenapíšu vám důchod, budete se cítit hůř, apod. …“), nebude to pravděpodobně mít dlouhodobý efekt, protože kontemplace (myslím tím skutečně autentické zvažování změny) a následně rozhodnutí přijmout nabízenou pomoc mají svůj čas. Bez nátlaku, někdy pak až nutnosti udělat rozhodnutí za pacienta, se však psychiatr někdy neobejde. Týká se to stavů, které jsou pro pacienta či jeho okolí ohrožující (např. akutní psychóza, kdy je kontakt pacienta s realitou zcela zpřetrhán, riziko sebevraždy, agrese).  

V souvislosti se spoluprací pacientů ve farmakoterapii se v odborných textech můžeme setkat s výrazy „compliance“ a „adherence“. Jde o pojmy používané původně v anglické odborné literatuře, jejichž český ekvivalent se těžko hledá. Je to možná tím, že jde o slova, která spolu se svým základním pojmovým významem nesou další konotace, tedy neurčitá (subjektivní, pocitová, emocionální) zabarvení. Compliance znamená v překladu dodržování, vyhovění či poddajnost, adherence je překládána jako věrnost, lpění či oddanost. Oba termíny se používají k vyjádření míry, s jakou pacienti dodržují lékařova doporučení vztahující se k užívání léků či v jakém rozsahu se jejich chování shoduje s radami odborníka. Pacient s „compliancí v medikaci“ užívá léky tak, jak mu lékař doporučil a předepsal, u „adherentního“ pacienta se předpokládá shoda mezi jeho pojetím léčby a obecně platnými léčebnými postupy předkládanými lékařem. Pacient „noncompliantní“ naopak léky neužívá jak má a „nonadherentní“ pacient doporučenou léčbu dlouhodobě neakceptuje jako pro sebe vhodnou cestu. Oba výrazy mají význam při posuzování účinnosti léčby pohledem pozorovatele zvenčí a dobře tedy slouží k vyhodnocování statistických údajů, které např. zkoumají vztah mezi dodržováním pravidelného užívání léků a rizikem relapsu onemocnění. Problémem může být, že compliance a adherence mohou být (a často jsou) vnímány především jako submisivní přijetí či podřízení se. Noncompliance a nonadherence zase mohou být spojovány s negativním hodnocením samotného odborníka, který vidí takovéto pacienty jako problémové a neperspektivní, brzy nad nimi láme hůl a nerad se jimi zabývá.

Kdybych se stal psychiatrickým pacientem, chtěl bych být compliantním a adherentním? První pocit z této představy je něco jako: „Brrrr, tak to teda ne, chci být svobodný, žít smysluplný život, který bych prožíval a měl ho rád, což se s nějakým dodržováním a oddaností moc neslučuje“. Časem bych ale dost možná přišel na to, že léky mají v procesu mého zotavování podstatný význam, který jsem dosud nebyl schopen přijmout. Nemoc mi převrátila život vzhůru nohama, to ale neznamená, že omezení, která, která mi přinesla, nemohu překonat a převzít tak zodpovědnost za svůj život, k němuž patří i léčba. K tomu mohu potřebovat léky a také některé další služby, jako jsou psychoterapie a psychosociální rehabilitace. Najdu-li odborníka, který by mi v tom rozuměl a na cestě k zotavení mě doprovázel (což je něco jiného, než kdyby striktně vymezoval její koridor), pak se asi stanu vpravdě adherentním, proč ne? To už je ale kapitola o cestě k zotavení, neboli recovery, což je další, z angličtiny převzatý a dnes již počeštělý pojem.

Myslím, že z referencí našich peer poradců vyplývá, že léčba, ať již farmakoterapeutická či psychoterapeutická a rehabilitační, je cestou, ke které přirozeně patří tápání a hledání. Jim se podařilo ji najít, což ještě neznamená, že z ní již nikdy nesejdou. Totéž se už ale týká „cesty“ každého z nás.

MUDr. Petr Příhoda, psychiatr

Psychofarmaka pohledem lidí se zkušeností s duševním onemocněním:

„Obecně mám dobrou zkušenost s léky, musela jsem se však naučit komunikovat s lékaři o své léčbě a tzv. si ji vyjednat.  Bylo pro mě podstatné se ozvat vždy, když mi léky fyzicky nevyhovovaly, požádat případně o jiné, nebo jen o změnu dávky.  Mnoho lidí to nedokáže, léky jim nevyhovují – hlavně zpočátku a hodí je do koše. Někdy o léčbě pak rozhodují příbuzní nemocného, rodiče, ale i děti. Setkala jsem se s tím, že když nemocný odmítá brát léky, ze zoufalství mu je příbuzní dají do pití či polévky.  Považuji to za nespravedlivé jednání, zároveň ho do jisté míry chápu.  V Čechách je zvykem, že lékař nechává léky dlouho po odeznění ataky, pro jistotu. Není tomu tak všude. V krizových situacích mi léky velmi pomohly a neumím si už představit, že bych je nebrala, trochu jiný úhel pohledu mi přinesl Will Hall, který před několika měsíci dorazil do Čech. Will Hall říká, že názor, že jen lidé, kteří užívají medikaci, se zotaví – je určitý stereotyp. Říká, že dokáže žít i se změněnými stavy vědomí a že psychiatrické léky mohou být za určitých okolností i vysazovány, ale jen velmi pozvolna. Velmi důležité jsou při tom pro něj fungující sociální vztahy. Jeho názor a příklad byl pro mě velkým obohacením, přesto jsem si léky nechala a užívám je dál.“

„Medikace je nezbytnou součástí léčby, a to především v akutních fázích nemoci, které nám pomůže překonat. Mělo by však záležet především na pacientovi, dostane-li se do stadia, kdy porozumí mechanismům, které se v jeho duši odehrávají, odhalí spouštěče nemoci a naučí se omezovat negativní faktory, zda se rozhodne společně s lékařem léky snižovat a po určité době případně i úplně vysadit. Jistě jsou na místě obavy. Například stresujícím faktorům je do určité míry nemožné se vyhýbat, ale záleží také na celkové psychické a fyzické kondici a dalších faktorech, aby bylo možné je ustát bez návratu symptomů. Ideální stav jsou vzájemný respekt pacienta, jeho lékaře a blízkých lidí, otevřenost a upřímnost, díky kterým dokážeme mít situaci pod kontrolou a případně odhalíme rizika a léky opět nasadíme. Je to svobodné rozhodnutí každého člověka, zda chce po určité době stability zkusit život bez  medikace a přijmout za to zodpovědnost.“

„Jeden méně průbojný pacient, kterému léčba nevyhovovala, několikrát žádal svého lékaře o změnu. Změny se však nedočkal. Tak se obrátil se žádostí na léčebnu, kde mu léky vysadili a pak nasadili jiné. Odcházel spokojený a tyto léky bere dodnes. A tak se dočkal změny.“

„Má zkušenost s léky zahrnuje několikanásobné vysazení, změny dávek a opětovné nasazení během 5 let. Již 2 roky léky beru tak, jak mi to vyhovuje, téměř shodně s doporučením lékaře.  Doslechlo se mi, že toto chování u ostatních pacientu je časté. Někteří se prý od léků distancovali a využijí je pouze v krizi. Jiní přestali experimentovat a přijali je jako součást svého života.“

„Na počátku byl haloperidol, vlastně marihuana. Jejich vzájemný zápas. Pak už jen ten lék starší generace a jeho strašlivé nežádoucí účinky: neustálý neklid, potřeba se izolovat, tvrdá únava a klokaní ruce. To bylo v léčebně. Po propuštění domů chůze po pokoji jako tygr v kleci, vzít do rukou noviny, přečíst dvě věty a zahodit. Nedalo se soustředit. Pak mi řekl kamarád, že bere zyprexu, tak jsem si o ni řekl svému lékaři v sanatoriu. Okamžitě mě přešlo to nesmyslné napětí a ještě ten den se mi vrátil humor. Francouzský kamarád mě rozesmál svými řečmi vlastně okamžitě a já se ve vtipkování taky nedržel zpátky. Zato jsem začal tloustnout, hrozně. Během pár let jsem nasbíral přes třicet kilogramů. Tak, abych se líbil své holce, požádal jsem doktora o změnu. Byl to seroquel a hned naskočily prapodivné vedlejší účinky. To nestačilo. Léky se neujaly a mně se rozjela psychóza přímo v pracovním procesu. Z práce jsem utekl já a partnerka zase ode mne. Tak jsem bral toho nevhodného léku víc a víc – a nic. Vrátil jsem se k zyprexe a přibral dalších dvacet kilo – paráda. Hlavu mám však díky ní čistou. Kromě antipsychotik, o kterých byla zatím řeč, jsem bral a beru nejrůznější podpůrné léky. Teď hlavně zoloft proti depresím. Jejich účinky jsem příliš nepozoroval. Jedinou negativní zkušenost mám s rivotrilem. Poslouchal jsem o něm samou chválu, tak jsem si o jednu tabletku v úzkosti řekl a šel do práce. Tam jsem usínal nad počítačem a asi chrápal během důležité schůzky mé šéfové.“



Jak je patrné z příspěvků našich kolegů peer poradců, postoj k psychofarmakům se mezi jejich uživateli velmi různí, a to bychom jistě našli ještě extrémnější názory. Ovšem nerůzní se jen mezi uživateli, ale někdy i mezi lékaři a dalšími odborníky. Má zkušenost z praxe je taková, že většině lidí psychofarmaka od nepříjemných stavů nakonec pomohou, byť to mnohdy vyžaduje značnou trpělivost jak na straně lékaře, tak na straně nemocného, než se jim podaří najít vhodný preparát s adekvátním účinkem a pokud možno minimem vedlejších účinků. To, že většině pomohou, ale vůbec neznamená, že nevidím i negativa, které dlouhodobé užívání psychofarmak přináší, jako je zmiňovaná nadváha, další zdravotní komplikace jako cukrovka, nebo jde o zvýšenou únavu, horší schopnost se soustředit a tak dále. Dle mého názoru se tedy různé pokusy o vysazování medikace dají pochopit. Je však samozřejmě vždy lepší dělat tyto pokusy ve spolupráci s lékařem, jinak to může vést ke zhoršení zdravotního stavu, což je v jednom z příběhů také zmíněno a není to v mé praxi ničím neobvyklým. Za nás profesionály si myslím, že naší rolí ohledně psychofarmak a medikace obecně, je našim klientům naslouchat, pomáhat jim hledat stav, ve kterém jsou spokojenější a budovat důvěru v léčbu (ať už jakoukoliv), protože bez této důvěry je zotavení prakticky nedosažitelné.

Petr Šturma, sociální pracovník